ZAŁĄCZNIK NR 4

Formularz wniosku grantowego

na realizację inicjatywy w obszarze ekonomii społecznej

CZĘŚĆ I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY
DANE WNIOSKODAWCY
I. 1. Nazwa Wnioskodawcy:
I. 2. Forma prawna:
I. 3. Numer w KRS lub innego właściwego rejestru:
I. 4. Data wpisu do właściwego rejestru lub data utworzenia:
I. 5. Numer NIP:
I. 6. REGON:
I. 7. Adres siedziby:

Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
I. 8. Adres do korespondencji:

Ulica, nr domu, nr lokalu
Miejscowość
Kod pocztowy
Poczta
Gmina
Powiat
II.9. Dane teleadresowe:

Telefon
Faks
Adres e-mail
Strona www
I.10. Nazwa banku

Nr rachunku
I. 11. Imiona i nazwiska, funkcje osób upoważnionych do reprezentowania Wnioskodawcy:
I.12. Osoba do kontaktu ze strony Wnioskodawcy:

Imię i nazwisko
Telefon
Adres e-mail
I. 13. Przedmiot działalności statutowej (nieodpłatnej):
I. 14. Przedmiot działalności statutowej (odpłatnej):
I. 15. Przedmiot działalności gospodarczej
Nr wpisu do rejestru przedsiębiorców
I.16 W przypadku braku zarejestrowanej działalności odpłatnej lub gospodarczej: Czy Wnioskodawca deklaruje jej założenie w przyszłości?
I.17 W przypadku gdy planowane we wniosku działania nie pokrywają się z zarejestrowaną działalnością odpłatną lub gospodarczą: Czy Wnioskodawca deklaruje jej poszerzenie / wprowadzenie zmian?
I.18 Czy został opracowany lub zmodyfikowany Indywidualny Program Rozwoju Organizacji?	Tak Nie
I.19 Czy Wnioskodawca składał wniosek w ramach 1 edycji Programu Grantowego?	Tak

proszę wskazać nr wniosku

Nie
I.20 Czy jako Grantobiorca I edycji dopełnili Państwo stosownych obowiązków?

- czy zostało złożone sprawozdanie z realizacji projektu? (tak/nie)

- czy podmiot wywiązał się z deklaracji złożonej we wniosku - założenia odpłatnej/gospodarczej działalności (tak/nie)
I.21 Czy Wnioskodawca jest płatnikiem podatku VAT?	Tak Nie
CZĘŚĆ II. OPIS INICJATYWY
II. 1. Tytuł inicjatywy:
II. 2. Okres realizacji inicjatywy
II. 3. Krótka charakterystyka inicjatywy (max. 1000 znaków ):

II. 4. Diagnoza problemu / diagnoza potrzeb (max. 3000 znaków):

a) Opis sytuacji, wskazanie na konkretny problem lub zdiagnozowane potrzeby w zakresie ekonomizacji działalności i rozwijania ekonomii społecznej, potencjał miejsca i podmiotu;

b) Opis potrzeb z punktu widzenia odbiorców/potencjalnych klientów, którzy w przyszłości skorzystają z oferty podmiotu.

II. 5. Opis celu głównego i celów szczegółowych inicjatywy (max. 1500 znaków)

II. 6. Opis działań
Lp.	Nazwa działania	Opis działania
II.7. Harmonogram realizacji inicjatywy
Lp.	Nazwa działania	Etapy działania	Termin realizacji
II. 8. Uczestnicy inicjatywy i sposób ich rekrutacji (max. 1500 znaków)

II. 9. Zakładane rezultaty inicjatywy
Lp.	Rezultat	Wskaźniki rezultatu (np. ilość warsztatów, liczba uczestników…)	Sposób monitorowania
Proszę opisać, w jaki sposób zostanie zapewniona trwałość rezultatów

II. 10. Partnerzy inicjatywy (Jakie podmioty zostaną włączone w realizację inicjatywy? Proszę opisać ich rolę. Na czym będzie polegać współpraca przy realizacji działań inicjatywy, w jaki sposób przyczyni się do osiągnięcia rezultatów i trwałości projektu.

II.11. Czy realizacja Inicjatywy zakłada wkład w rozwój obszarów istotnych z punktu widzenia Krajowego Programu Rozwoju Ekonomii Społecznej (KPRES) i/lub Regionalnego Planu Rozwoju Ekonomii Społecznej dla Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020 (RPRES)? (rozwój usług społecznych użyteczności publicznej, rozwój usług na rzecz zrównoważonego rozwoju, rozwój usług opartych o marketing terytorialny, tworzenie produktów lokalnych, rozwój usług na rzecz rozwoju społeczności lokalnej, tożsamości i edukacji kulturowej, rozwój usług na rzecz solidarności pokoleń).

II.12 Na czym będzie polegać ekonomizacja działań podjętych w wyniku realizacji inicjatywy? Dlaczego PES chce się rozwijać w tym zakresie? Opis oferty - co organizacja będzie miała do zaoferowania, co zamierza oferować w przyszłości, co będzie stanowić źródło przychodów po zakończeniu projektu?

II.13 Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ryzyka (Jakie problemy mogą wystąpić w trakcie realizacji inicjatywy? Jakie są planowane działania zaradcze?)

CZĘŚĆ III. BUDŻET PROJEKTU
III.1. Budżet projektu
Wnioskowana kwota dofinansowania
Wkład własny (min. 5%)
Całkowity koszt projektu
III.2. Szczegółowy budżet projektu
CZĘŚĆ IV. INFORMACJE DODATKOWE
IV.1. Zasoby kadrowe Wnioskodawcy (max. 2000 znaków)

IV.2. Zasoby rzeczowe Wnioskodawcy (max. 1000 znaków)

IV.3. Dotychczasowe doświadczenie Wnioskodawcy (max. 1500 znaków)

Znaki każdorazowo liczone ze spacjami

user

2018-07-02

Joanna

Microsoft